Besuch des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)

Hat ein Versicherter einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt, beauftragt die Pflegekasse in der Regel den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) damit, zu überprüfen, ob er tatsächlich pflegebedürftig ist. Grundsätzlich melden sich die Gutachter immer schriftlich oder telefonisch an.

Bei seinem Besuch ermittelt der MDK, welche Aktivitäten des täglichen Lebens (beispielsweise Hilfebedarf beim An- und Ausziehen oder bei der Körperpflege) die pflegebedürftige Person selbstständig erledigen kann und in welchen Bereichen Hilfebedarf besteht. Bei dem Hausbesuch stellt der MDK zudem fest, ob bestimmte Maßnahmen wie Rehabilitation oder technische Hilfen notwendig und geeignet sind. Des Weiteren kann überprüft werden, ob eine  Demenz bei dem Pflegebedürftigen vorliegt. Als Vorbereitung auf das Gutachten ist es ratsam, ein Pflegetagebuch zu führen.

In einem Gutachten teilt der MDK der Pflegekasse den Hilfebedarf mit und empfiehlt eine Pflegestufe. Wenn der Betroffene Geldleistungen beantragt hat, muss der MDK einschätzen, ob die Angehörigen die Betreuung tatsächlich sicherstellen können.

Begutachtung und Bescheid müssen innerhalb bestimmter Fristen erfolgen

Kann die Pflegekasse innerhalb von vier Wochen, nachdem der Pflegebedürftige den Antrag gestellt hat, keinen Gutachter des MDK schicken, ist sie verpflichtet, mindestens drei andere Gutachter zur Auswahl zu stellen. Bis spätestens fünf Wochen, nachdem sie den Antrag bekommen hat, muss die Kasse über den Antrag entscheiden und dem Versicherten einen Bescheid zustellen.

Hält die Pflegekasse diese Frist nicht ein, muss sie dem Pflegebedürftigen für jede begonnene Woche der Überschreitung 70 Euro zahlen. Das soll den Zeitraum von der Antragstellung bis zum Entscheid so kurz wie möglich halten und dafür sorgen, dass die betroffene Person schon Leistungen erhält, falls es doch einmal länger dauert.

In einem Bescheid wird dem Antragsteller mitgeteilt, ob und nach welcher Pflegestufe ihm Leistungen der Pflegeversicherung zustehen. Diese Leistungen sind als „Teilkaskoversicherung“ gedacht. Das bedeutet: Sollte der tatsächliche Hilfebedarf mehr Kosten verursachen, als in der jeweiligen Pflegestufe gezahlt wird, muss die Differenz selbst finanziert werden. Alternativ kann beim zuständigen Sozialamt Hilfe zur Pflege beantragt werden.

Pflegeberatungsbesuche bei Inanspruchnahme von Geldleistungen

Wenn ein Pflegebedürftiger Geldleistungen (Pflegegeld) der Pflegeversicherung in Anspruch nimmt, ist er verpflichtet nachzuweisen, dass die Pflege sichergestellt ist. Hierzu hat der Gesetzgeber vorgesehen, dass eine regelmäßige Pflegeberatung beim Pflegebedürftigen zu Hause stattfindet, um die Qualität der häuslichen Pflege zu gewährleisten.

Wie häufig diese Beratungsbesuche erfolgen, ist an die Pflegestufe gebunden. Pflegebedürftige der Pflegestufen I und II sollen halbjährlich, Pflegebedürftige der Pflegestufe III vierteljährlich einen Beratungsbesuch bekommen. Über die Pflegeberatung muss der Gutachter der Pflegekasse schriftlich Bericht erstatten. Abgerechnet werden die Beratungsbesuche direkt mit der Pflegekasse.
Info
Verhindert der Pflegebedürftige den Beratungsbesuch oder lässt er nicht zu, dass der Gutachter an die Pflegekasse Bericht erstattet, kann die Pflegekasse das Pflegegeld einbehalten!
Autoren und Quellen Aktualisiert: 19.03.2015
  • Autor/in: Dr. med. Anja Vogt, Ärztin, Charité - Universitätsmedizin Berlin
  • Quellen: Bundesministerium der Justiz. Sozialgesetzbuch XI - Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen: SGB XI §37; 1994 [cited 2013 Jan 7]. Available from: URL:http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__37.html.
  • Bundesministerium für Gesundheit, editor. Das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz: Stand: nach der 3. Lesung im Bundestag. 3.th ed. Berlin: Druck- und Verlagshaus Zarbock GmbH & Co. KG; 2012 [cited 2013 Jan 7]. Available from: URL:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/publikationen/einzelansicht.html?tx_rsmpublications_pi1[publication]=886&tx_rsmpublications_pi1[action]=show&tx_rsmpublications_pi1[controller]=Publication&cHash=bf639e33bdbecad2ec96cb7fc5fe9feb.
  • Bundesministerium für Gesundheit: Pflege: Pflegeberatung: Beratungseinsätze: http://www.bmg.bund.de/pflege/pflegeberatung/beratungseinsaetze.html (26.06.2014)
  • Bundesministerium für Gesundheit:Publikationen: Broschüre „Pflege zu Hause- Ratgeber für die häusliche Pflege“: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/dateien/Publikationen/Pflege/Broschueren/Broschuere__Pflegen_zu_Hause_Ratgeber_fuer_die_haeusliche_Pflege.pdf (26.06.2014)
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