Besuch des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)

Hat ein Versicherter einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt, beauftragt die Pflegekasse in der Regel den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) damit, zu überprüfen, ob er tatsächlich pflegebedürftig ist. Grundsätzlich melden sich die Gutachter immer schriftlich oder telefonisch an.

Bei seinem Besuch ermittelt der MDK, welche Aktivitäten des täglichen Lebens (beispielsweise Hilfebedarf beim An- und Ausziehen oder bei der Körperpflege) die pflegebedürftige Person selbstständig erledigen kann und in welchen Bereichen Hilfebedarf besteht. Bei dem Hausbesuch stellt der MDK zudem fest, ob bestimmte Maßnahmen wie Rehabilitation oder technische Hilfen notwendig und geeignet sind. Außerdem wird überprüft, ob eine Demenz bei dem Pflegebedürftigen vorliegt. Als Vorbereitung auf das Gutachten sollte das Vorbereitungsformular zum MDK-Besuch genutzt werden. 

In einem Gutachten teilt der MDK dann der Pflegekasse den Hilfebedarf mit und empfiehlt einen Pflegegrad. Wenn der Betroffene Geldleistungen beantragt hat, muss der MDK einschätzen, ob die Angehörigen die Betreuung tatsächlich sicherstellen können.

Begutachtung und Bescheid müssen innerhalb bestimmter Fristen erfolgen

Bis spätestens fünf Wochen (25 Arbeitstage), nachdem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, muss diese über den Antrag entscheiden und dem Versicherten einen Bescheid zustellen. 

Kann die Pflegekasse diese Frist eventuell nicht einhalten, kann sie das Gutachten auch – anstatt beim MDK – bei einem unabhängigen Gutachter in Auftrag geben. Verzögerungen müssen im Gutachten begründet werden.

Ist der Antragsteller zum Zeitpunkt seines Antrags im Krankenhaus oder in einer stationären Pflegeeinrichtung, gelten unter bestimmten Voraussetzungen verkürzte Fristen für die Begutachtung – beispielsweise dann, wenn ein Angehöriger seinem Arbeitgeber gegenüber bereits angekündigt hat, Pflegezeit nehmen zu wollen. Eine verkürzte Frist gilt auch, wenn sich der Antragsteller in einem Hospiz befindet oder im häuslichen Umfeld palliativ versorgt wird.

In einem Bescheid wird dem Antragsteller mitgeteilt, ob und nach welchem Pflegegrad ihm Leistungen der Pflegeversicherung zustehen. Diese Leistungen sind als „Teilkaskoversicherung“ gedacht. Das bedeutet: Sollte der tatsächliche Hilfebedarf mehr Kosten verursachen, als im jeweiligen Pflegegrad gezahlt wird, muss die Differenz selbst finanziert werden. Alternativ kann beim zuständigen Sozialamt die sogenannte Hilfe zur Pflege beantragt werden.

Pflegeberatungsbesuche bei Geldleistungen

Nimmt ein Pflegebedürftiger Geldleistungen (Pflegegeld) der Pflegeversicherung in Anspruch, ist er verpflichtet nachzuweisen, dass die Pflege sichergestellt ist. Hierzu hat der Gesetzgeber vorgesehen, dass eine regelmäßige Pflegeberatung beim Pflegebedürftigen zu Hause stattfindet, um die Qualität der häuslichen Pflege zu gewährleisten. 

Wie häufig diese Beratungsbesuche erfolgen, ist an den Pflegegrad gebunden. Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 und 3 sollen sich halbjährlich, Pflegebedürftige der Pflegegrade 4 und 5 vierteljährlich beraten lassen. Über die Pflegeberatung muss der Gutachter der Pflegekasse schriftlich Bericht erstatten. Abgerechnet werden die Beratungsbesuche direkt mit der Pflegekasse.
Info
Verhindert der Pflegebedürftige den Beratungsbesuch oder lässt er nicht zu, dass der Gutachter an die Pflegekasse Bericht erstattet, kann die Pflegekasse das Pflegegeld einbehalten.
Autoren und Quellen Aktualisiert: 10.11.2016
  • Autor/in: Dr. med. Anja Vogt, Ärztin, Charité - Universitätsmedizin Berlin
  • Quellen: Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (MDS und GKV-Spitzenverband, August 2016) - F 4.1.6 Besondere Bedarfskonstellation: Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine
  • https://www.mds-ev.de/themen/pflegebeduerftigkeit-ab-2017/neuer-pflegebeduerftigkeitsbegriff.html
  • https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/SPV/Begutachtungsgrundlagen/BRi_Pflege_ab_2017.pdf
  • § 37 Absatz 1 und 3 (ab 1.1.2017), siehe Gesetzentwurf: http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/P/Kabinetts-Entwurf_PSG-II.PDF
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