Pflegeversicherung – wer hat Anspruch auf Leistungen?

Damit Versicherte Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten, müssen sie pflegebedürftig sein und innerhalb der letzten zehn Jahre vor Antragstellung insgesamt mindestens zwei Jahre in die Pflegeversicherung eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein. 

Wer ist pflegebedürftig – was bedeutet Pflegebedürftigkeit?

Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung sind Personen, die aus gesundheitlichen Gründen langfristig in ihrer Selbstständigkeit oder in ihren Fähigkeiten eingeschränkt sind und deshalb Unterstützung benötigen. Dabei werden sowohl körperliche, kognitive als auch psychische Beeinträchtigungen berücksichtigt.

Die Einstufung: So wird der Pflegegrad berechnet

Pflegebedürftige Menschen werden in einen von fünf Pflegeraden eingestuft. Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit prüft der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) den Unterstützungsbedarf in sechs Lebensbereichen – den sogenannten Modulen. Diese Module fließen mit unterschiedlicher Gewichtung in die Ermittlung des Pflegegrades ein:
  • Modul 1: Mobilität – Gewichtung 10 Prozent
  • Modul 2 und 3: kognitive und kommunikative Fähigkeiten/Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – das Modul mit dem höheren Punktwert wird mit 15 Prozent berücksichtigt
  • Modul 4: Selbstversorgung – Gewichtung 40 Prozent
  • Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – Gewichtung 20 Prozent
  • Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte – Gewichtung 15 Prozent
Insgesamt können maximal 100 Punkte vergeben werden. Um in Pflegegrad 1 eingestuft zu werden, benötigt der Antragsteller mindestens 12,5 Punkte.

Pflegegrad 1: 12,5 bis < 27 Punkte – geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 2: 27 bis < 47,5 Punkte – erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 3: 47,5 bis < 70 Punkte – schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 4: 70 bis < 90 Punkte – schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte – schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Wie werden Leistungen beantragt?

Leistungen aus der Pflegeversicherung können in der Regel formlos beantragt werden. Ist die Mindestversicherungszeit in der Pflegeversicherung erfüllt, gibt die Pflegeversicherung beim MDK ein Gutachten in Auftrag, mit dem der individuelle Unterstützungsbedarf ermittelt wird. Auf der Grundlage dieses Gutachtens stellt die Pflegeversicherung fest, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und welche Leistungen dem Versicherten zustehen.
Autoren und Quellen Aktualisiert: 10.11.2016
  • Autor/in: Dr. med. Anja Vogt, Ärztin, Charité - Universitätsmedizin Berlin; medizinische Qualitätssicherung: Cornelia Sauter, vitanet;
  • Quellen: Zweites Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) vom 21. Dezember 2015, Bundesgesetzblatt Jahrgang 2015 Teil I Nr. 54
  • http://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?startbk=Bundesanzeiger_BGBl&jumpTo=bgbl115s2424.pdf#__bgbl__%2F%2F*%5B%40attr_id%3D%27bgbl115s2424.pdf%27%5D__1478699581865