Pflegeversicherung – wer hat Anspruch auf Leistungen?
Damit Versicherte Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten, müssen sie pflegebedürftig sein und innerhalb der letzten zehn Jahre vor Antragstellung insgesamt mindestens zwei Jahre in die Pflegeversicherung eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein.
Wer ist pflegebedürftig – was bedeutet Pflegebedürftigkeit?
Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung sind Personen, die aus gesundheitlichen Gründen langfristig in ihrer Selbstständigkeit oder in ihren Fähigkeiten eingeschränkt sind und deshalb Unterstützung benötigen. Dabei werden sowohl körperliche, kognitive als auch psychische Beeinträchtigungen berücksichtigt.
Die Einstufung: So wird der Pflegegrad berechnet
Pflegebedürftige Menschen werden in einen von fünf Pflegeraden eingestuft. Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit prüft der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) den Unterstützungsbedarf in sechs Lebensbereichen – den sogenannten Modulen. Diese Module fließen mit unterschiedlicher Gewichtung in die Ermittlung des Pflegegrades ein:
Pflegegrad 1: 12,5 bis < 27 Punkte – geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 2: 27 bis < 47,5 Punkte – erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 3: 47,5 bis < 70 Punkte – schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 4: 70 bis < 90 Punkte – schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte – schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
- Modul 1: Mobilität – Gewichtung 10 Prozent
- Modul 2 und 3: kognitive und kommunikative Fähigkeiten/Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – das Modul mit dem höheren Punktwert wird mit 15 Prozent berücksichtigt
- Modul 4: Selbstversorgung – Gewichtung 40 Prozent
- Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – Gewichtung 20 Prozent
- Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte – Gewichtung 15 Prozent
Pflegegrad 1: 12,5 bis < 27 Punkte – geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 2: 27 bis < 47,5 Punkte – erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 3: 47,5 bis < 70 Punkte – schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 4: 70 bis < 90 Punkte – schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte – schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
Wie werden Leistungen beantragt?
Leistungen aus der Pflegeversicherung können in der Regel formlos beantragt werden. Ist die Mindestversicherungszeit in der Pflegeversicherung erfüllt, gibt die Pflegeversicherung beim MDK ein Gutachten in Auftrag, mit dem der individuelle Unterstützungsbedarf ermittelt wird. Auf der Grundlage dieses Gutachtens stellt die Pflegeversicherung fest, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und welche Leistungen dem Versicherten zustehen.
